New Patient French Form

En donnant votre adresse courriel, vous permettez à Bruyere Foot Specialists de vous envoyer des courriers électroniques pour vous rappelez de vos rendez-vous, des conseils et/ou du matériel promotionnel liés à leurs services. Bruyere Foot Specialists ne donnera jamais votre adresse courriel sans consentement.

HommeFemme

NonOui, Type 1Oui, Type 2

(Initial) Je consens à un examen et traitement par la Chiropodiste et les membres de sa clinique qui sont autorisés par la Chiropodiste.

(Initial) Je consens à ce que la Chiropodiste envoie un rapport à mon médecin de famille.


Politique de présence et ponctualité: Nous avons cédulé un rendez-vous juste pour vous. Nous comprenons que, parfois, il se passe des choses qui nécessitent l’annulation de votre rendez-vous. À cette fin, nous demandons un avertissement de 48 heures à l’avance pour toute annulation ou modification de votre rendez-vous, ou des frais peuvent s’appliquer.

Nous demandons que les patients soient à temps pour leur rendez-vous. Si vous êtes en retard, vous pourriez ne pas êtres vu et pourriez avoir à recéduler votre rendez-vous. Si vous arrivez en retard et nous sommes en mesure de vous voir, il se pourrait que votre rendez-vous soit plus court et que nous soyons incapable de vous donner tout les soins dont vous aurez besoin.


Politique de paiement pour Orthèses sur mesure: Un dépôt de 50% sera exigé si vous achetez des orthèses pour que nous puissions les commander. Le coût pour orthèses sur mesure est de $495.00 ($395.00 pour enfants sous l’âge de 14 ans) incluant: le moule, l’essayage, 4 mois de suivis et un examen annuel des orthèses. Il n’aura aucun frais additionnel au patient pour l’évaluation et les ajustements des orthèses durant les 4 mois de suivis. Les orthèses sont garanties pour
les défauts et bris par le laboratoire pour une période de 4 mois.

Du à la nature des conditions médicales, il n’est pas possible de garantir l’efficacité ou les résultats des orthèses sur mesure. Par contre, Bruyere Foot ] Specialists s’engage à assurer que ses modalités feront ce qu’elles sont conçues pour faire. Les orthèses sont faites pour VOUS et ne sont PAS éligibles pour retour ou crédit.

Je comprends que je suis financièrement responsable pour tous les frais, qu’ils soient couverts par mon plan de santé ou non. Je comprends que le paiement est dû quand le service m’est rendu. J’ai lu et compris la Politique de paiement pour orthèses sur mesure.